様式第6号の2(第8条関係)
番号　
　　　　年　　月　　日　

　　神埼市長　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　氏名　　　　　　　印　　　　

　　　年度神埼市経営所得安定対策等推進事業費補助金交付請求書

　　　　年　月　日付け　　第　　号で補助金の交付決定通知があった神埼市経営所得安定対策等推進事業費補助金について、下記金額を交付されるよう神埼市補助金等交付規則及び神埼市経営所得安定対策等推進事業費補助金交付要綱の規定により請求します。

記

　　1．請求額　　　金　　　　　　　　円
　　2．振込先
金融機関名	　	
支店名	　	
口座番号	　	
口座種別	　	
(カタカナ)
口座名義	　	
　　3．添付資料
　　　別添「概算払請求額計算書」

注：概算払で請求する場合の様式である。
別添4

概算払請求額計算書
区分	交付決定額
(A)	既受領額
(B)	今回請求額
(C)	残額
(A)－((B)＋(C))	備考	
		金額	出来高	金額	　月　日までの予定出来高	金額	　月　日までの予定出来高		

神埼市経営所得安定対策等推進事業費補助金
(内訳)
　謝金

　旅費

　賃金及び共済費

　事務等経費

　委託費

　助成費

　交付金	円	円	％	円	％	円	％