様式第1号(第4条関係)
番号　
　　　　年　　月　　日　

　　神埼市長　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　氏名　　　　　　　印　　　　

　　　年度神埼市経営所得安定対策等推進事業費補助金交付申請書

　　　　年度において下記のとおり事業を実施したいので、神埼市補助金等交付規則及び神埼市経営所得安定対策等推進事業費補助金交付要綱の規定により、　　　年度神埼市経営所得安定対策等推進事業費補助金の交付を申請します。

記

1　事業実施計画　　　別紙のとおり
様式第1号(別紙)　事業実施計画書(又は事業実績報告書)

1　事業の目的(又は成果)

2　交付申請額(実績報告額)

　金　　　　　　　　円

3　事業の内容及び経費の内訳
(1)推進活動計画(又は実績)
区分	内容	備考	
1．(主な取組)

2．	(実施時期、実施回数及び実施内容等)	　	
　注：推進活動計画(又は実績)欄の記載は、実施要綱第4に定められている様式第2号の2の別紙の写しにより代えることができる。

(2)経費の内訳
区分	推進事業に要する(した)経費	内訳	備考	
		補助金	その他		

神埼市経営所得安定対策等推進事業

1　謝金

2　旅費

3　賃金及び共済費

4　事務等経費

5　委託費

6　助成費

	円	円	円	　	
合計	　	　	　	　	

4　事業完了(予定)年月日
　　　　　年　　月　　日

5　収支予算(又は精算)
(1)収入の部
区分	本年度予算額
(本年度精算額)	前年度予算額
(本年度予算額)	比較増減	備考	
			増	減		
神埼市経営所得安定対策等推進事業

1　補助金

2　その他	円	円	円	円	　	
合計	　	　	　	　	　	

(2)支出の部
区分	本年度予算額
(本年度精算額)	前年度予算額
(本年度予算額)	比較増減	備考	
			増	減		
神埼市経営所得安定対策等推進事業	円	円	円	円	　	
合計	　	　	　	　	　	

6　添付書類
　①地域推進活動計画(又は実施状況報告書)
　②規約等の規程
　③財産管理台帳(取得した財産がある場合は実績報告書に添付すること。)
　④その他市長が必要と認める書類
別添1

振込口座登録票

　　事業実施主体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

金融機関名	農業協同組合　　　　　　
銀行　　　　　　　　　　	

支店名	支所　　　　　　　
支店　　　　　　　	

口座種別	□　別段　　□　当座　　□　普通(一般決済)	

口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　　　　　※7桁に満たない場合は右詰めで記入すること。

口座名義	フリガナ	　	
	漢字	　	

別添2
財産管理台帳
　事業実施主体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
番号	名称	規格・機種	数量	単位	取得	処分制限期間	処分の状況	保管場所	備考	
					単価	価格	年月日	耐用年数	処分制限年月日	価格	処分の内容	年月日			
1	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
注1)1件の取得価格が50万円以上(消費税込み)の備品等の財産を取得した場合、処分制限期間の欄も記入するものとする。
注2)処分制限期間には、「減価償却資産の耐用年数等に関する省令」(昭和40年大蔵省令第15号)に定められている耐用年数に相当する期間とし、その期間は取得の日から起算する。
注3)処分制限年月日欄には、処分制限の終期を記入すること。
注4)処分の内容欄には、売り払い、廃棄処分等の別に記入すること。
注5)備考欄には、取得の相手方又は処分の相手方を記入すること。
注6)この様式により難い場合には、処分制限期間欄及び処分の状況欄を含む他の様式をもって財産管理台帳に代えることができる。