別記様式(第3条、第4条関係)
緊急連絡先届（新規・変更）
年　　月　　日
神埼市長　　様
住所　　　　 　　　　　　　　　　　
氏名（署名）　　　　　　　　　　　 ㊞

私は、下記に該当する者で特に住宅に困窮しておりますが、契約における連帯保証人を確保することができませんでしたので、連帯保証人の連署について免除を申請するとともに、緊急連絡人を届け出ます。
なお、契約書における内容（入居についての注意事項を含む）を遵守することを約束します。また、今後の入居にあたり滞納、事故等の発生に際し、入居者及び緊急連絡人とも連絡が不可能であり、貴市の住宅管理上支障が生じた場合は、貴市の処置に従い、一切の異議を申し立てません。
記
免除
事由	1	60歳以上の者	8	中国残留邦人など	
	2	障害者(身体　級･精神　級･知的)	9	海外からの引揚者	
	3	戦傷病者	10	留学生	
	4	原子爆弾被爆者	11	DV被害者※意見書	
	5	ハンセン病療養所入所者など	12	犯罪被害者	
	6	難病の患者	13	被災市街地復興特別措置
法第２１条に規定する者	
	7	生活保護※意見書	14	その他	
※上記のいずれかに該当することを証する書類を添付すること。なお、入居審査時に提出している場合は添付不要
連帯保証人を免除申請する特別の理由・状況

私は、上記の者の緊急連絡人になり、裏面に記載された事項を承諾します。
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
氏名(署名)		生年月日	入居者との関係	
	　　　　　　　　　　　　　㊞	年　　月　　日		
住　　　所	〒　　　－
	
電話	自宅(その他)：
携 帯 電 話：	
勤務先名		
勤務先住所	〒　　　－
	電話
	
※　事務処理欄：　　　月　　日　緊急連絡人意思確認（電話、その他）

緊急連絡先届について

緊急連絡人として役割を適切に果たしていただくために、確実に連絡の取れる人に依頼してください。届の受付時に、印鑑証明、所得課税証明の添付は必要としませんが、電話などで緊急連絡人に意思の確認を取らせていただきます。
なお、届は入居者本人と緊急連絡人の双方とも自署でお願いします。

緊急連絡人は入居者が入居期間中は、下記の遵守事項における対応をお願いします。

何らかの事情で緊急連絡人の変更を希望される場合は、緊急連絡先届（変更）を提出いただく必要があります。緊急連絡先届（変更）は、入居者本人と新しい緊急連絡人の双方の連署が必要です。緊急連絡人のみの届出や辞退の届出はできません。緊急連絡人の住所など、届出内容の一部に変更があった場合も、緊急連絡先届（変更）を提出してください。

生存の確認などやむをえない場合は、入居者の承諾を緊急連絡人の承諾にかえ、住宅管理者の権限において室内に立ち入ることとする。

【遵守事項】
（1）入居者は、家賃の滞納や違反・迷惑行為をしないなど、契約書に記載されている事項を熟読し、各事項の遵守をお願いします。
（2）緊急連絡人には次のことなどで、市から連絡をしますので、対応をお願いします。
①　住宅管理上の手続きや連絡事項などがあり、入居者の方に連絡がとれない場合など
②　入居者に事故などがあり、緊急の対応が必要になった場合