様式第16号(第16条関係)
市営住宅使用変更報告書

年　　月　　日　　

　神埼市長　　　　様

　	主たる事務所の所在地	　
	　	

名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　(　　)　　　―　　　　　　

　　　年　　月　　日付け、第　　　号で使用許可があった内容に変更がありましたので報告します。

市営住宅の所在地及び名称	所在地	　	
	名称	　　　団地　　　　　　号	
変更内容	使用人員	変更前	人	変更後	人	
	異動者の氏名	生年月日	性別	勤務先	障害の程度	
	異動前	・　・　・	　	　	　	
	異動後	・　・　・	　	　	　	
	異動前	・　・　・	　	　	　	
	異動後	・　・　・	　	　	　	
	異動前	・　・　・	　	　	　	
	異動後	・　・　・	　	　	　	
	異動前	・　・　・	　	　	　	
	異動後	・　・　・	　	　	　	
	変更理由	
　※　障害の程度の欄には、身体障害者手帳及び療育手帳の等級、障害基礎年金の級別等を記入