様式第15号(第16条関係)
市営住宅使用許可申請書

年　　月　　日　　

　神埼市長　　　　様

　	主たる事務所の所在地	　
	　	

名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　(　　)　　　―　　　　　　

　次のとおり市営住宅を使用したいので、神埼市営住宅条例第51条の規定により申請します。
市営住宅の所在地及び名称	所在地	　	
	名称	団地　　　　　　号	
使用目的	　	
使用予定期間	　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
使用予定人員	人　　　　	
使用予定者	
氏名	生年月日	性別	勤務先	障害の程度	
　	・　・　・	　	　	　	
　	・　・　・	　	　	　	
　	・　・　・	　	　	　	
　	・　・　・	　	　	　	
　	・　・　・	　	　	　	
　	・　・　・	　	　	　	
　	・　・　・	　	　	　	
　※　障害の程度の欄には、身体障害者手帳及び療育手帳の等級、障害基礎年金の級別等を記入