様式第12号(第14条関係)
市営住宅模様替え(増築)承認申請書

年　　月　　日　　

　神埼市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　団地　　　　　号　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　―　　　　　　　　　　

　次のとおり市営住宅の模様替え又は増築をしたいので、申請します。
模様替え又は増築の目的	　	
模様替え又は増築の内容	　	
施工方法等	　	
模様替え又は増築箇所	明渡しの際の処置	
　《添付書類》　模様替え又は増築の設計書、図面等