様式第11号(第13条関係)
市営住宅等用途併用承認申請書

年　　月　　日　

　神埼市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　団地　　　　　号　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　―　　　　　　　　　　

　次のとおり市営住宅の一部を住宅以外の用途に併用したいので、申請します。

使用者	　	
申請者との関係	　	
使用期間	　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
使用目的	　	
この申請に係る使用箇所