様式第９号（第１３条関係）
  年    月    日

神埼市長

（申請者）住 所
氏 名            ㊞

神埼市危険ブロック塀等除去費補助金請求書

神埼市危険ブロック塀等除去費補助金交付要綱第１３条の規定に基づき、下記の通り請求します。

記

１　請求金額　　　　　　　　千円

２　振込先
（１）金融機関名・支店名
（２）預金の種類
（３）口座番号
（４）口座名義（フリガナ）