様式第３号（第７条関係）

誓　約　書

神埼市危険ブロック塀等除去費補助金の交付申請にあたり、私は、次に掲げる事項について誓約します。
また、神埼市が誓約した事項を確認するために、私の個人情報を関係機関に照会等することに同意します。

１．本事業の実施にあたっては、神埼市補助金等交付規則（平成１８年神埼市市規則第４４号）及び神埼市危険ブロック塀等除去費補助金交付要綱の規定を遵守すること。
２．神埼市暴力団排除条例（平成２４年神埼市条例第５号）に規定する暴力団員等でない者又は暴力団員等と密接な関係を有しない者であること。
３．申請するにあたり、危険ブロック塀の除去に係る他の補助金を受けていないこと及び受ける予定がないこと。
４．申請をした年度の２月末までに、補助対象工事を完了させること。
５．事業完了後にブロック塀等を再築する場合は、建築基準法その他関係法令を遵守すること。
６．事業完了後にブロック塀等を再築する場合は、高さを１．２ｍ以下とすること。
７．事業完了後にブロック塀等を再築する場合は、セットバック区域内に築造しないこと。

年　　　月　　　日

神埼市長あて

　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　㊞