様式第7号(第5条関係)

契約に係る指名停止に関する申立書

年　　月　　日
　　　〔間接補助事業者〕　　　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　印　　

　当社は、貴殿発注の○○契約の競争参加に当たって、当該契約の履行地域について、現在、農林水産省の機関から○○契約に係る指名停止の措置を受けていないことを申し立てます。
また、この申し立てが虚偽であることにより当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。

注1：　○○には、「工事請負」、「物品・役務」のいずれかを記載すること。
注2：　この申立書において、農林水産省の機関とは、本省内局及び外局、施設等機関、地方支分部局並びに農林水産技術会議事務局筑波事務所をいう。
　　　ただし、北海道にあっては国土交通省北海道開発局、沖縄県にあっては、内閣府沖縄総合事務局を含む。