様式第1号(第4条関係)
年　　月　　日　　

　(あて先)神埼市長

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

浄化槽市町村整備推進事業利子補給交付申請書

　神埼市浄化槽市町村整備推進事業利子補給要綱第4条の規定により、次のとおり利子補給金の申請をします。

申請理由	　	
工事区分	　増改築・トイレの改造・その他(　　　　　)	
出納取扱金融機関名	支店・出張所・支所　	
借入日及び利率	年　　月　　日　	借入利率	年利率　　　　％	
返済方法	　	
償還金(利子)	当該年度	　	当該年度以降	　	
利子補給申請額	当該年度	　	当該年度以降	　	

　【添付書類】　1　住民票抄本　2　納税(未納のない)証明書　3　借入証明書
　　　　　　　　4　償還表(写し)