様式第10号(第10条関係)
年　　月　　日　　
排水設備指定工事店異動届
　(あて先)神埼市長
指定番号 　　第　　　　　号　　
指定工事店名 　　　　　　　　　　　
(商号又は名称)　電話　　(　　)　　　
代表者氏名 　　　　　　　　印　　

異動事項	新	旧	
指定工事店名
(商号又は名称)	　	　	
住所	　	　	
添付書類	商業登記簿謄本、定款写し、指定工事店証
専属者の責任技術者証	

代表者	住所
氏名	　	　	
		　	　	
添付書類	住民票抄本	
	商業登記簿謄本、定款写し、指定工事店証	
	破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者でないことを証する書類及び誓約書(様式第15号)	

ふりがな	　	　	
責任技術者・下水配管工の変更	　	　	
添付書類	専属責任技術者名簿　(様式第4号)	

営業所移転	　	　	
添付書類	営業所の平面図及び付近見取図　(様式第2号)	
	商業登記簿謄本(法人のみ)、指定工事店証