様式第1号(第3条関係)

排水設備指定工事店(新規・継続)申請書

年　　月　　日　

　(あて先)神埼市長

　神埼市公共下水道条例第7条の規定による指定工事店として指定願いたく関係書類を添えて申請します。
	
申請者	フリガナ
商号	　	
	住所
代表者氏名
電話	

　　　(　　)	印	　	
	フリガナ
営業所所在地
電話	

　　　(　　)	

(添付書類)
(1)　申請者(法人の場合は代表者)が破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者でないことを証する書類及び誓約書(様式第15号)
(2)　申請者(法人の場合は代表者)の住民票抄本又は登録原票記載事項証明書及び工事経歴書(直近2箇年分)
(3)　法人の場合は、商業登記事項証明書及び定款の写し
(4)　営業所の平面図及び付近見取図(様式第2号)並びに写真
(5)　連帯保証人証書(様式第3号)
(6)　専属責任技術者名簿(様式第4号)
(7)　工事に必要な設備及び機材を有していることを証する書類
(8)　使用印鑑届(様式第5号)
(9)　納税証明書