様式第１５号（第３条関係）

誓　　　約　　　書

年　　月　　日

　（あて先）神埼市長

　排水設備指定工事店（新規・継続）としての指定を受けようとする申請者は、精神の機能の障害により排水設備等の新設等の工事の事業を適正に営むに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者でない者であることを誓約します。

　　　　　　　　　　　　

申請者　　　住　　　　所
　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　印
(法人の場合)代表者氏名