様式第５号（第７条関係）

市　　第　　　　　号
　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

神埼市長　　　　　　　　　　　　㊞

第三者請求に伴う交付通知書

　　あなたの住民票の写し等を第三者に交付しましたので、神埼市住民票の写し等の第三者請求に係る本人通知制度実施要綱第７条の規定により通知します。

住民票の写し等の交付年月日	年　　　月　　　日	
交付した住民票等の種別及び通数	(　　　　通)