様式第４号（第７条関係）

年　　　月　　　日

神埼市長　　　　　　　　　　様

補助対象者 住所
　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　㊞　
　

神埼市ねんりんピック（全国健康福祉祭）参加者補助金実績報告書

　神埼市補助金等交付規則及び神埼市ねんりんピック（全国健康福祉祭）参加者補助金交付要綱の規定により、　年　　月　　日付け、　　第　　　号により補助金の交付決定を受けた下記事業が終了しましたので、関係書類を添えて報告します。

記

１　大会名　　　　　　　ねんりんピック　　　　　　　　　　　大会

２　大会期間　　　　　　年　　月　　　日から　　月　　　日

３　参加種目及び会場

４　補助金交付決定額　　金　　　　　　円

５　補助金概算交付額　　金　　　　　　円
　
６　補助金精算額　　　　金　　　　　　円

７　追加及び還付額　　　金　　　　　　円

８　添付書類
（１）	大会活動実績報告書（関係書類及び写真等）
（２）	大会参加収支決算書
（３）	その他（　　　　　　　　　　　　　　　）