様式第３号（第９条関係）

年　　月　　日

神埼市長　　　　　　　　　様

補助対象者 住所
氏名　　　　　　　　　㊞　
　　　　

	神埼市ねんりんピック（全国健康福祉祭）参加者補助金（概算払）交付請求書	

　神埼市補助金等交付規則及び神埼市ねんりんピック（全国健康福祉祭）参加者補助金交付要綱の規定により、関係書類を添えて下記のとおり請求します。

記

１　大会名　　　　　　　　ねんりんピック　　　　　　　　　　　大会

２　補助金の請求額　　　　金　　　　　　　　　　　　　円

３　振込先
　　
金融機関名及び支店名		
預金種別		
口座番号		
名義（ふりがな）