様式第１号（第５条関係）

年　　月　　日

　神埼市長　　　　　　　　　　様

補助対象者 住所　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　㊞

神埼市ねんりんピック（全国健康福祉祭）参加者補助金交付申請書

　神埼市補助金等交付規則及び神埼市ねんりんピック（全国健康福祉祭）参加者補助金交付要綱の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

１　大会名　　　　　ねんりんピック　　　　　　　　　　　大会

２　出場種目　　　　種目：　　　　　　　　　　　　　　　監督・選手

３　大会期間　　　　　　年　　　月　　　日から　　　月　　　日まで　　　　　　　　　

４　補助金申請額　　金　　　　　　　　　　円
　　　　

総経費	補助対象経費	補助金申請額	

円	
円	
円

５　添付書類
　　（１）　大会の実施要綱、日程等関係書類の写し
　　（２）　大会参加収支予算書
　　（３）　その他