様式第１号（第３条関係）

　　　○○年度　神埼市多面的機能支払交付金交付申請書

第　　　　　号
年　　月　　日
　　神埼市長　　　　　様
                                        
                                                住    所
                                                団 体 名
                                                代表者名     氏　　　名　　　印
　　　　　年度において下記のとおり事業を実施したいので、神埼市多面的機能支払交付金交付要綱第３条に基づき、金　　　　　　　円の交付を申請します。
記
１．事業の目的（事業の実績）

２．事業計画(又は実績)及びその内容
（１）農地維持支払交付金
　　ア　基本単価
                     　　　　　　　 　　 　　　　　　　　　　　　　　 (単位：a、円)
区　分	対象農用地面積	交付単価
(円/10a)	交　付　額
（市の交付金）	
農地維持支払交付金				

	田　ⅰ		-		
		基本単価				
	畑　ⅱ		-		
	　	基本単価				
	草地　ⅲ		-		
		　基本単価				
計　ⅰ＋ⅱ＋ⅲ		-		

　　イ　加算単価
(単位：a、円)
区　分	対象農用地面積	交付単価
(円/10a)	交　付　額
（市の交付金）	
農地維持支払交付金				

	田　ⅰ		-		
		加算単価				
		加算上限を適用する				
	畑　ⅱ		-		
	　	基本単価				
		加算上限を適用する				
	草地　ⅲ		-		
		　基本単価				
		加算上限を適用する				
1集落当たり加算上限を適用する集落				
1組織当たり加算上限を適用する集落				
面積計　ⅰ＋ⅱ＋ⅲ
補助金計ⅰ＋ⅱ＋ⅲ＋ⅳ＋ⅴ		-		
※加算上限を適用する場合の交付単価の単位は、円/集落または円/組織とする。

（２）資源向上支払交付金（長寿命化を除く）
　　ア　基本単価
                     　　　　　　　 　　 　　　　　　　　　　　 　　　(単位：a、円)
区　分	対象農用地面積	交付単価
（円/10a）	交　　付　　額
（市の交付金）	
資源向上支払交付金（共同）				

	田　ⅰ		　　　　－		
		基本単価				
		継続地区の交付単価				
		基本単価（５/６）				
		継続地区の交付単価（5/6）				
	畑  ⅱ		　　　　－		
		基本単価				
		継続地区の交付単価				
		基本単価（５/６）				
		継続地区の交付単価（5/6）				
	草地　ⅲ		　　　　－		
		基本単価				
		継続地区の交付単価				
		基本単価（５/６）				
		継続地区の交付単価（5/6）				
計　ⅰ+ⅱ+ⅲ		－		

　　イ　加算単価
　　  a.多面的機能の更なる増進に向けた活動への支援
(単位：a、円)
区　分	対象農用地面積	交付単価
(円/10a)	交　付　額
（市の交付金）	

	田　ⅰ		-		
		加算単価				
	畑　ⅱ		-		
	　	加算単価				
	草地　ⅲ		-		
		　　加算単価				
計　ⅰ＋ⅱ＋ⅲ		-		

b.農村協働力の深化に向けた活動への支援 
(単位：a、円)
区　分	対象農用地面積	交付単価
(円/10a)	交　付　額
（市の交付金）	

	田　ⅰ		-		
		加算単価				
	畑　ⅱ		-		
	　	加算単価				
	草地　ⅲ		-		
		　　加算単価				
計　ⅰ＋ⅱ＋ⅲ		-		

（３）資源向上支払交付金（長寿命化）
                     　　　　　　　 　　 　　　　　　　　　　　　　　 (単位：a、円)
区　分	対象農用地面積	交付単価
(円/10a)	交　付　額
（市の交付金）	
資源向上支払交付金（長寿命化）				

	田　ⅰ		-		
		基本単価				
	畑　ⅱ		-		
	　	基本単価				
	草地　ⅲ		-		
		　基本単価				
計　ⅰ＋ⅱ＋ⅲ		　　　-		

（４）活動組織の広域化・体制強化
(単位：円)
区　分	組織数	交付単価
(円/組織)	交　付　額
（市の交付金）	
３集落以上又は50ha以上200ha未満				
200ha以上1000ha未満又は特定非営利活動法人				
1000ha以上				
計			

３．経費の配分                          　　　    　　　                　   　（単位：円）
区　　分	対象事業に要する経費
又は対象事業
に要した経費	負　　担　　区　　分	
		市の交付金	備　　考	
１．農地維持支払事業費			国の交付金
県の補助金等	
２．資源向上支払事業費（長寿命化を除く）			国の交付金
県の補助金等	
３．資源向上支払事業費（長寿命化）			国の交付金
県の補助金等	
合　　計			国の交付金
県の補助金等	

４．事業の効果

５．事業完了予定（又は事業完了）　年　月　日

６．収支予算（又は精算）
　(1)収入の部                                                               　　（単位：円）
区　　　分	本年度予算額
又は
本年度精算額	前年度予算額
又は
本年度予算額	比 較 増 減 額	備　考	
			増	減		
１．農地維持支払事業費
     (1)交付金
     (2)その他						
２．資源向上支払事業費（長寿命化を除く）
     (1)交付金
     (2)その他						
３．資源向上支払事業費（長寿命化）
     (1)交付金
     (2)その他						
合　　　計						

　(2)支出の部                                                               　　（単位：円）
区　　　分	　本年度予算額
  又は
  本年度精算額	前年度予算額
  又は
  本年度予算額	比 較 増 減 額	備　考	
			増	減		
　(1)農地維持支払事
業費

　(2)資源向上支払事業費（長寿命化を除く）

(3)資源向上支払事業費（長寿命化）
						
合　　　計