様式第８号（第１３条関係）

年　　月　　日　　

　神埼市長　　　　様

申請者　住　　所　　
　　団 体 名　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　印

神埼市認知症カフェ運営支援事業補助金交付請求書

　　　　　　年　　月　　日付け　第　　号により補助金交付決定のあった　　　年度神埼市認知症カフェ運営支援事業補助金として、下記金額を交付されるよう神埼市認知症カフェ運営支援事業補助金交付要綱第１３条の規定により請求します。

記

請求額　　　金　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　　　　　　（内訳）
　　　　　　　　　　　　　交付決定額　　　金　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　交付済み額　　　金　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　今回請求額　　　金　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　残　　　　 額　　 金　　　　　　　　　　　　 円

　振込先
金融機関名	　	
預金種別	　	
口座番号	　	
名義（ふりがな）