様式第６号（第１１条関係）

年　　月　　日　　

　神埼市長　　　　様

申請者　住　　所　　
　　団 体 名　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

神埼市認知症カフェ運営支援事業補助金実績報告書

　神埼市認知症カフェ運営支援事業補助金交付要綱第１１条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり報告します。

記

１　補助事業等の名称

２　補助事業等の成果及び内容

３　補助事業等の経費精算額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

４　補助金等の交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

５　補助金等の既交付額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

６　補助事業等の完了年月日　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

７　添付書類
　・補助金等交付申請書の様式に準じて報告する。

（別紙１）

事業報告書

申請者　 住　　　所
団 体 名

１　事業の成果（内容）等

２　事業の内容及び経費の配分　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
事業内容	総事業費	財源	備考	
		市補助金	その他	自己資金		
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

３　事業完了年月日　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

（別紙２）

収支決算書

申請者　 住　　　所
団 体 名

１　収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区分	決算額	備考	
　

	　	　	
計	　	　	

２　支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区分	決算額	備考	
　

	　	　	
計