様式第１号（第８条関係）
年　　月　　日　　

　神埼市長　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　 住　　　所
　　　　　 団 体 名　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

神埼市認知症カフェ運営支援事業補助金交付申請書

　神埼市認知症カフェ運営支援事業補助金交付要綱第８条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

１　補助事業等の名称

２　補助事業等の目的及び内容

３　補助事業等の経費所要額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

４　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

５　補助事業等の完了予定年月日　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

６　添付書類
　・事業計画書（別紙１）
・収支予算書（別紙２）
・申請団体の概要（別紙３）
 ・その他関係資料

（別紙１）

事業計画書

申請者　 住　　　所
団 体 名

１　事業の目的

２　事業の内容及び経費の配分　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
事業内容	総事業費	財源	備考	
		市補助金	その他	自己資金		
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
※補助金の交付額は、補助対象経費の３分の２以内に相当する金額

３　事業完了（予定）年月日　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

（別紙２）

収支予算書

申請者　 住　　　所
団 体 名

１　収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区分	予算額	備考	
　

	　	　	
計	　	　	

２　支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区分	予算額	備考	
　

	　	　	
計	　	　	

（別紙３）

申請団体の概要

申請者　 住　　　所
団 体 名

団　 体　 名		代表者		
所　 在　 地		
設立年月日	年　　　　　　月	構成員数	人	
主な活動実績		
交付実績	有　　　　・　　　　無	
交付回数	　　　　　　　　　　　　　　　　回	
担当者連絡先	
担当者　　　　　　　　　　　　　（役職　　　　　　　）

住所　〒　　　

電話　　　　　　　（　　　）　　　　　　　　FAX　　　　　　　（　　　）
E-ｍａｉｌ

※　交付実績、交付回数は、この要綱に基づき交付された補助金について、記入してください。
※　団体の規約その他の団体の資料があれば、添付してください。