様式第７号（第１０条関係）
　（精算払の場合）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 番　　　　　　　　　号
							　　年　　月　　日

神埼市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
事業主名　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　年度神埼市地域共生ステーション防犯対策整備事業費
補助金に係る取得財産等の処分承認申請書

　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　　　号により（変更）交付決定通知があった　　　　年度神埼市地域共生ステーション防犯対策整備事業費補助金により取得した財産等を別紙のとおり処分したいので、神埼市補助金等交付規則及び神埼市地域共生ステーション防犯対策整備事業費補助金交付要綱の規定に基づき申請します。

（様式第７号別紙）

１　処分の種類（該当するものに○）
　（　転用　有償譲渡　有償貸与　無償譲渡　無償貸与　交換　抵当権の設定　　取壊し又は廃棄　）

２　処分の概要
①	補助事業者	②	関節補助事業者	③	施設名	④	所在地	
				
⑤	設備種別	⑥	補助相当額（処分に係る部分の額）	⑦	補助額全体	⑧	総事業費	
	
円	
円	
円	
⑨	補助年度	⑩	処分制限期間	⑪	経過年数	⑫	処分予定年月日	

年	
年　　ヶ月		
⑬	処分の内容	
	
⑭	譲渡予定額　　　　　　　　　　　積算根拠
（譲渡の場合）　　　　　　　　円	
⑮	調定額
　　　　　　　　　　　　　　　　円	

３　経緯及び処分の理由

４　添付書類
　・対象施設の図面（設備設置箇所、面積を明記したもの）及び写真
　・補助金交付決定通知書及び額確定通知書の写し
　・その他参考となる資料