様式第4号(第5条の6関係)
修学状況変更届

　　年　　月　　日

　(任命権者)
　神埼市長　　　　　　　　様

所属　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　修学のための早出遅出勤務に係る修学の状況について次のとおり変更が生じたので届け出ます。

1　届出の事由

　□　修学を中止した

　□　修学の期日等が変更となった	
　	□期日　　□時間帯　　□曜日	　	
	変更前	変更後		
	　	　		
　□　修学の内容が変更となった
　　　(変更後の具体的内容：　　　　　　　　　　　　　)

　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

2　届出の事実が発生した日

　　　　　　年　　月　　日