様式第3号(第5条の6関係)
修学のための早出遅出勤務請求書
　　年　　月　　日

　(任命権者)
　神埼市長　　　　　　　　様

　次のとおり修学のための早出遅出勤務を請求します。

請求者　所属　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印	
1　請求に係る修学の内容	大学等の名称	　	
	修学の内容	　	
	証明書類の有無	□有	□無	　	
2　請求に係る期間	期間　　　　年　月　日から　　　　年　月　日まで
□毎日　　　□毎週　　　　曜日
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
3　請求に係る早出遅出勤務の始業及び終業の時刻並びに当該時刻とする理由	　　時　　分　始業

　　時　　分　終業	【理由】	
(注)
1について
　　修学の内容については、できる限り詳細に記入すること。
　　証明書類が添付できない場合には、その理由を具体的に記入すること。
2について
　　当該請求に係る修学の最終予定日を請求期間の終了日として請求すること。
3について
　　この欄の始業及び終業の時刻は、あらかじめ定められた早出遅出勤務に係る始業及び終業の時刻のうち、請求するものを記入すること。