様式第５号（第８条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 番　　　　　　　　　号
						　　年　　月　　日

神埼市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
事業主名　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　年度神埼市地域共生ステーション防犯対策整備事業費補助金実績報告書

　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号で補助金交付決定の通知があった　　　
年度神埼市地域共生ステーション防犯対策整備事業費補助金に係る事業実績について、神埼市補助金等交付規則及び神埼市地域共生ステーション防犯対策整備事業費補助金交付要綱の規定により、関係書類を添えて報告します。

（添付書類）
１　神埼市地域共生ステーション防犯対策整備事業費補助金精算書：（別紙５－１）
２　事業実績報告書：（別紙５－２）

別紙５－１
神埼市地域共生ステーション防犯対策整備事業費補助金精算書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ 単位：円）
補助対象事業名	運営主体の
総事業費	寄附金
その他の
収入額	差引額
(A－B)	対象経費
実支出
予定額	補　助
基本額
(D×2/3)	補　助
限度額	選定額	補　助
所要額	交　付
決定額	補助金
受入済額	差　　引
過不足額	
	Ａ	Ｂ	Ｃ	Ｄ	Ｅ	Ｆ	Ｇ	Ｈ	Ｉ	Ｊ	Ｋ	
防犯対策整備事業費												
合　　計												

（１）A欄からD欄については、事業を実施する施設等におけるそれぞれの額を記入すること。
（２）E欄は、D欄に本補助金交付要綱に定める補助率を乗じた額を記入すること。
（３）F欄は、本補助金交付要綱に定める補助限度額を記入すること。
（４）G欄は、E欄、F欄の額を比較して、いずれか少ない額を記入すること。
（５）H欄は、G欄に記入した選定額を記入すること。（千円未満の端数は切り捨てるものとする。）
（６）施設数に応じて、欄を追加して使用する。
別紙５－２
事業実績報告書

１　施設の名称等
施設名称：
所 在 地：

２　防犯対策整備実績
（１）整備内容及び事業費内訳
区　　分	整備内容	金　額（円）	
防犯対策整備事業費			
合　　計			

（２）施工実績
　　契約年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　着工年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　竣工年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日

（３）財源内訳
項目	金額（円）	
市補助金		
運営主体負担金		

	自己資金		
	寄附金		
	その他		
合　計		
（添付書類）
（１）工事請負契約書、支払領収書等の写し
（２）建物平面図（交付申請書に添付したものと同一の場合は省略可）
（３）主要部分の写真（設備設置前後が比較できるようにすること）
（４）別添「検収調書」（又はそれに代わるもの）の写し
（５）施設における職員の防犯マニュアル

別添

検収調書

　　　補助事業名　：　神埼市地域共生ステーション防犯対策整備事業

　　　運営主体　：

　　　施設名称　：

　　　施設所在地　：

　上記補助事業について検査を実施した結果、事業計画とおりに完了されていることを確認しました。

　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　報告者
　　　　　　　　　　　　　　　　職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　　　　　検収者
　　　　　　　　　　　　　　　　職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞