様式第33号（第24条関係）

補装具費支給券
支給番号	第　　　　号	支給決定日		　　年　　月　　日	
氏名		生年月日		年　　月　　日	
住所		
保護者氏名		続柄		
補装具の名称		修理部位		
補装具
業　者	名　称		
	所在地		
	電　話		
基準額	見積額	利用者負担額	公費負担額	
	円		円		円		円	
月額負担上限額					
	円					

　上記のとおり決定する。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　神埼市福祉事務所長　　　　
	
判定
検査	判　定
年月日	　　　　年　　月　　日	判定員
職氏名	㊞　	
受領	受　領
年月日	　　　　年　　月　　日	受領者
氏　名	㊞	本人と
の関係