様式第３１号（第23条関係）
補装具費（購入・修理）支給申請書
申請日　　　　　年　　月　　日　
　　　神埼市福祉事務所長　様

（申請者）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　番地　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　　　　
個人番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
対象者との続柄　　　　　　　　　　
電　話　　　　－　　　　 －  　　　　　　　　　　

　　下記のとおり補装具費の支給申請(購入・修理)をいたします。
　　補装具費の支給申請(購入・修理)の決定のため、私の世帯の住民登録資料、税務資料その他につ
　いて、各関係機関に調査、照会、閲覧することを承諾します。
	
対　象　者	住　　所		
	フリガナ
氏　　名		

（個人番号　　　　　　　　　　　　　　）	
	生年月日	明治・大正
昭和・平成
令和	　年　　月　　日	性別	男・女	電話	－　　－	
身体障害者手帳	手帳番号	　　　　　第　　　　　号	交付年月日		年　　月　　日	
	障害種別		障害等級		
障　害　名　等		
購入・修理を受ける
補装具名		
判定予定日	　　　　　　年　　　月　　　日	
希望する
補装具業者	名　称		
	所在地		
	電　話	―　　　―	ＦＡＸ	―　　　―	
該当する所得区分	生活保護　・  低所得・　一　般　・　一定所得以上	
生活保護への移行予防
措置に関する認定	□　生活保護への移行予防（定率負担減免措置）を希望します。