様式第５号（第９条関係）
番号
　　　　年　　月　　日

　　神埼市長　　　　　　　　　様

申請者
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　印

　　　　年度神埼市集落営農組織法人化推進事業費補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で額の確定通知があった　　　　年度神埼市集落営農組織法人化推進事業費補助金について、下記金額を交付されるよう神埼市補助金等交付規則及び神埼市集落営農組織法人化推進事業費補助金交付要綱の規定により請求します。

記

請求額	金　　　　　　　　　　　円	
内訳	確定額	金　　　　　　　　　　　円	
	交付済額	金　　　　　　　　　　　円	
	今回請求額	金　　　　　　　　　　　円	
	残      額	金　　　　　　　　　　　円	

（注１）「精算払」で交付する場合の様式である。