別記様式第3号の2(第6条関係)

番号　　
年　　月　　日　　

　　神埼市長　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　

　　　年度神埼市担い手への農地集積推進事業費補助金交付請求書

　　　　年　月　日付け　　第　　号で補助金の額の確定通知があった神埼市担い手への農地集積推進事業費補助金について、下記金額を交付されるよう神埼市補助金等交付規則及び神埼市担い手への農地集積推進事業費補助金交付要綱の規定により請求します。

記

　　　1．請求額　　金　　　　　　　　円

　　　2．振込先
金融機関名	　	　	
預金種別	　		
口座番号	　		
名義(ふりがな)	　		

注：精算払で請求する場合の様式である。