様式第1号(第9条関係)
高等技能訓練促進費等支給申請書
年　　　月　　　日
神埼市長　　　　　　様

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

高等技能訓練促進費・入学支援修了一時金の支給を受けたいので下記により申請します。
氏　　　　　名	フリガナ	（生年月日）
　　　年　　　月　　　日（　　　歳）	
			
住　　　　　所	〒

℡（　　　　　）　　　－　　　　　	
過去の受給の有無	過去に（高等技能訓練促進費・入学支援修了一時金）を受けたことが（ある・ない）
職業訓練受講給付金等、高等技能訓練促進費と趣旨を同じくする給付金を
受けて（いる・いない）	
養成機関及び修業内容について	養成機関		
	所 在 地	〒

℡（　　　　　）　　　－	
	修業期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日　養成区分　昼間・夜間	
	修業に係る
資格	看護師・介護福祉士・保育士・理学療法士・作業療法士
その他	
希望する支払金融機関	金融機関名		支 店 名		
	預金種別		口座番号		
	口座名義		
添 付 書 類	・申請者及びその児童の戸籍謄本又は抄本（児童扶養手当受給者は省略することができる。）
・児童扶養手当受給者は、児童扶養手当証書の写し
・児童扶養手当非受給者は、前年（１月から７月までに申請する場合には前々年）の所得額等についての市町村民税課税証明書
・支払金融機関の通帳の写し
・在籍証明書
・単位取得証明書	
私の高等技能訓練促進費等支給申請の要件について、神埼市が現有公簿等により確認することに
同意します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
（注意）
１　　２回目以降の支給を受けようとするときは、毎月１０日までに前回支給分に係る出席状況を確認できる書類(養成機関の長の証明があるもの)を提出してください。
２　　母子家庭の母でなくなったこと、市内に住所を有しなくなったこと、修業を取りやめたこと等により支給要件に該当しなくなったときは、１４日以内に市長に届け出てください。