別記様式第７号（第３条関係）
誓　　約　　書

　　私は、下記の事項について、誓約します。
　　なお、市が必要な場合は、佐賀県警察本部に照会することについて、承諾します。
　　また、照会で、確認された情報は、今後、私が市と行う他の契約書等における身
　分確認に利用することに同意します。

記

　　１　　自己又は組織の役員等が、次のいずれかにも該当する者ではありません。
　　（1）　暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する（法律平成3年法律第77号第2条2
号に規定する暴力団員をいう。以下同じ）
　　（2）　暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第2条第6号に規定する暴力団
員をいう。以下同じ）
　　（3）　暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者。
　　（4）　自己、組織若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって
　　　　 暴力団又は暴力団員を利用している者
　　（5）　暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与する等直接的又は積極的に暴
力団の維持運営に協力し、又は関与している者。
　　（6）　暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者。
　　（7）　暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者。
　　２　　１の（2）から（7）までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体
　　　　ではありません。

　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　神埼市長　様

　　　　　　　　　　　　　〔法人、団体にあっては事務所所在地〕
　　　　　　　　　　　　　住　　所

　　　　　　　　　　　　　〔法人、団体にあっては法人・団体名、代表者名〕
　　　　　　　　　　　　　氏　　名

　　　　　　　　　　　　　生年月日　　（明治・大正・昭和・平成・令和）　　年　　月　　日