様式第１号（第８条関係）
配食サービス利用申請書
年　　月　　日　　
神埼市長　　　　　　様
〒　　　　　　　　　　　　　　　
（申請者）　住所　神埼市　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　―　　　　　　　　　　
配食サービスを受けたいので、次のとおり申請します。
利用者	フリガナ
氏名	　	（電話）
　―　　　　　	
	生年月日	　　　年　　　月　　　日（　　　歳）	男 ・ 女	
	住所	神埼市　　　　　　　　　　　　　　　　（集落名　　　　　　）	
	世帯状況	１　一人暮らし　２　高齢者のみの世帯　３　その他（　　　　）	
	配食希望日	毎週　　　　回（月・火・水・木・金）	
	利用を希望する理由	　
	
	食事制限
等の有無	　無　・　有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
緊急連絡先	住所	　	電話	　	
	氏名	　	続柄	　	
　　私は、配食サービスを利用するに当たり、必要な場合、神埼市、地域包括支援センター、在宅介護支援センター及び介護サービス事業所ケアマネジャー相互において、私の保健・福祉サービスに関する情報を提供することに、同意します。
　　決定にあたり介護保険関係、住民記録等を閲覧することに同意します。
　　また、配食サービスを利用する場合は、以下の事項を遵守します。
　　　１　弁当は、賞味期限内に食べます。万一、これに伴う事故が発生しても、一切異議は申しません。
　　　２　残った分は、次の食事に持ち越さず必ず処分します。
３　一時中止等をする場合は、配食業者及び神埼市役所　高齢障がい課へ必ず電話連絡等で一時中止等の連絡をいたします。中止連絡の時間帯により弁当中止ができない場合は、私が、利用料を負担いたします。
本人氏名　　　　　　　　　	
民生・児童委員の意見（世帯の状況等）	
　	
　	
　　　　　年　　月　　日
地区担当　民生・児童委員氏名