様式第１号（第５条関係）

年　　月　　日

　神埼市長 松本　茂幸　　様
　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　法人所在地
　　　　　　　　　　法人名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　　　
　　　　神埼市介護ロボット等導入支援特別事業費交付金交付申請書

　　このことについて、神埼市介護ロボット等導入支援特別事業費交付金交付要綱の規定に基づき、次により交付金を交付されるよう関係書類を添えて申請します。

　　　　１　　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　円

　　　　２　　介護ロボット導入計画（別添１）

　　　　３　　見積書の写し

　　　　４　　その他添付書類

（別添１）

介護ロボット導入計画

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　報告担当者職・氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　報告担当者連絡先

法人名	介護サービス事業所名	介護サービスの種別	
			
介護ロボットの種別	介護ロボットの製品名・機器の特徴（有効性、安全性能の検証情報（＊））　＊製造業者又は販売代理店に提供を受け添付すること	
		
購入又はリース・レンタルの別	リース・レンタルの場合の契約（予定）期間	
	　　　年　　　月～　　　　　年　　　月	
導入台（セット）数	購入又はリース・レンタルに要する経費の内訳	
		
【事業概要及び導入スケジュール】	
【倫理面への配慮】	
【介護ロボット導入により達成すべき目標】（３年間目処）	
【介護ロボット導入により期待される効果等】