様式第６号（第７条関係）

　　年　　月　　日

神埼市長　　　　　　　　　　様

請求者　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

定住促進住宅取得補助金交付請求書

　　　　年　　月　　日付けで企　第　　　　号で交付決定のあった定住促進住宅取得補助金について、神埼市定住促進住宅取得補助金交付要綱第７条の規定により、次のとおり請求します。

記

１　請求金額　　　　　　　　　　　　円

【振込先】
金融機関名		
本・支店名	　　本店　・　　　　　　支店	
預金種別	　　普通　・　当座	
口座番号		
フリガナ		
口座名義人