様式第５号（第６条関係）

年　　月　　日

神埼市長　　　　　　　　　　様

申込者　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

空き家・空き地バンク制度登録抹消届出書

空き家・空き地バンク制度の登録を抹消したいので、神埼市空き家・空き地情報登録制度実施要綱第６条第１項の規定により、次のとおり届出します。

記

１　物件登録番号　　第　　　　　　　　　号

２　抹消理由
　　□空き家・空き地バンク制度で（売買・賃貸借）の契約が成立したため
契約相手の利用者登録番号　第　　　　号

　　□その他