様式第２号（第４条関係）
空き家・空き地バンク制度登録カード	物　　件
登録番号	※
第　　　　　号	
物件所在地		
売却・賃貸の別	　□売却　　希望売却価格　　　　　　　　万円程度	
	　□賃貸　　希望賃貸価格　　　　　　　　万円程度／月額	
	※どちらでもよい場合は両方ともチェックして金額を記入ください	
物件の概要	面　積	構造	建築年	　　　年建築（築　　年）	
	土地	　㎡	□木造	補修の要否	補修の費用負担	
			□軽量鉄骨造			
	建物	１階	㎡	□鉄骨	□補修は不要	□所有者負担	
			坪	□鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ	□多少な補修必要	□入居者負担	
		２階	㎡	□その他	□大幅な補修必要	□その他	
			坪	（　　　　）	□現在補修中	（　　　　　）	
設備の状況	電　気	□引込済　　□その他	
	ガ　ス	□プロパン　□その他	
	風　呂	□ガス　　　□灯油　　　□電気　　　□その他（　　　　）	
	水　道	□上水道　　□簡易水道　□その他（　　　　）	
	下水道	□下水道　　□浄化槽　　□その他（　　　　）	
	便　所	□水洗　　　□簡易水道　□汲み取り　／　□和式　□洋式	
	車　庫	□有（　　　台分）　　　□無	
	庭	□有（　　　　㎡）　　　□無	
	物　置	□有（　　　　㎡）　　　□無	
	その他		
利用状況	□自ら居住	主要施設等までの距離	
	□放置　（　　年）	□市役所（　　km）□バス停（　　km）□病院（　　km）	
	□別荘	□ｽｰﾊﾟｰ（　　km）　□保育園（　　km）□小学校（　　km）	
	□その他（　　　）	□中学校（　　km）□その他（　　　　）（　　km）	
特記事項		
都市計画法	線引き	□市街化区域　□市街化調整区域　□非線引き区域	
	用途区域		
受付日	　　　　年　　月　　日	現地確認日	　　　　年　　月　　日	
登録日	　　　　年　　月　　日	有効期限	　　　　年　　月　　日	
登録抹消日	　　　　年　　月　　日　□契約成立　□登録抹消　□その他（　　　）	
（注）希望売却価格及び希望賃貸価格は、仲介業者と協議後に記入していただきます。	

様式第２号（第４条関係）
別紙
位置図
○記入については、目印となる建物等の名称も併せてご記入ください。	

間取り図
（建物１階）
	
（建物２階）