様式第１号（第６条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 番　　　　　　　　　号
　　年　　月　　日

神埼市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
事業主名　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　年度神埼市地域共生ステーション防犯対策整備事業費補助金交付申請書

　　　　年度において、神埼市地域共生ステーション防犯対策整備事業を実施したいので、金　　　　　　　円を交付されるよう、神埼市補助金等交付規則及び神埼市地域共生ステーション防犯対策整備事業費補助金交付要綱の規定により関係書類を添えて申請します。

（添付書類）
１　神埼市地域共生ステーション防犯対策整備事業費補助金所要額調書：（別紙１－１）
２　事業実施計画書：（別紙１－２）
３　確約書：（別紙１－３）※該当がある場合のみ提出

別紙１－１
神埼市地域共生ステーション防犯対策整備事業費補助金所要額調書
（単位：円）
補助対象事業名	運営主体の
総事業費	寄附金その
他の収入額	差引額
(A－B)	対象経費
実支出
予定額	補助基本額
(D×2/3)	補助限度額	選定額	補助所要額	
	Ａ	Ｂ	Ｃ	Ｄ	Ｅ	Ｆ	Ｇ	Ｈ	
防犯対策整備事業費									
合　　計									

（１）A欄からD欄については、事業を実施する施設等におけるそれぞれの額を記入すること。
（２）E欄は、D欄に本補助金交付要綱に定める補助率を乗じた額を記入すること。
（３）F欄は、本補助金交付要綱に定める補助限度額を記入すること。
（４）G欄は、E欄、F欄の額を比較して、いずれか少ない額を記入すること。
（５）H欄は、G欄に記入した選定額を記入すること。（千円未満の端数は切り捨てるものとする。）
（６）施設数に応じて、欄を追加して使用すること。
別紙１－２
事業実施計画書

１　施設の名称等
運営主体名		
運営主体住所		
代表者職・氏名		
施設名称		
所在地		
電話番号		
開設年		

２　事業の目的及び効果

３　施設での実施サービス等　　　（「制度」とは、介護保険制度や障害者支援費制度など）
サービス内容	サービス対象者
（該当するものにチェック）	１日の
利用定員	1日平均
利用者数	
デイサービス(制度）	□高齢者 □障害児者 	人	人	
　　〃　　（制度外）	□高齢者 □障害児者 □児童 □他(　　      )	人	人	
一時預かり	□高齢者 □障害児者 □児童 □他(　　      )	人	人	
ホームヘルプ（制度）	□高齢者 □障害児者 	人	人	
　　〃　　（制度外）	□高齢者 □障害児者 □児童 □他(　　      )	人	人	
配食サービス	□高齢者 □障害児者 □児童 □他(　　      )	人	人	
泊り	□高齢者 □障害児者 □児童 □他(　　      )	人	人	
送迎サービス	□高齢者 □障害児者 □児童 □他(　　      )	人	人	
サロン	□高齢者 □障害児者 □児童 □他(　　      )	人	人	
その他（　　　 　）	□高齢者 □障害児者 □児童 □他(　　      )	人	人	

４　施設の状況（※該当する箇所にチェック等を記入）
 施設の現況	 □ 民家型（□既存施設改修　□新設）　□ 民家型以外	
 施設の所有形態	 □ 自己所有　　　　□ 借家	
 施設の築年数	　　　年　　　ヶ月	
 建築物の構造	　　　造　　　　階建	
 建築物の延べ面積	 延　　　㎡（うち1階　　　㎡、2階　　　㎡）
　　　　　 （うち利用面積　　　　　㎡）	
建築基準法関係規定への適合証明書等の有無	 □ 有　　　□ 無　（ □100㎡以下のため届出等不要 ）
（建築主事による検査済証や建築主事への工事完了届）	
 防火管理者選任の有無	 □ 有　　　□ 無	
 消防用設備の設置状況 	 自動火災報知設備　 □ 有　 □ 無	
	 火災通報装置　　　 □ 有　 □ 無	
	 消火器　　　　　　 □ 有　 □ 無	
	 スプリンクラー　　 □ 有 　□ 無	
施設における職員用の
防犯マニュアルの作成	 □ 作成済　□ 今後作成予定	
防犯点検の実施状況	□ 所内体制と職員の共通理解	
	□ 不審者情報に係る地域や関係機関等との連携	
	□ 地域との共同による防犯意識の醸成	
	□ 施設開放又は施設外活動における安全確保等	
	□ 不審者情報がある場合の連絡体制等	
	□ 不審者が立ち入った場合の連絡・通報体制　等	
※「防犯点検の実施状況」については、点検項目「１　日常の対応」の「（１）所内体制と職員の共通理解」、「（２）不審者情報に係る地域や関係機関との連携」、「（４）地域との共同による防犯意識の醸成」、「（６）施設開放又は施設外活動における安全確保・通所施設における利用者の来所及び帰宅時における安全確保」、「２　不審者情報を得た場合その他緊急時の対応」の「（１）不審者情報がある場合の連絡体制や想定される危害等に即した警戒体制」、「（２）不審者が立ち入った場合の連絡・通報体制や職員の協力体制、入所者等への避難誘導等」の各項目に基づく点検を実施した場合にチェックを入れること。

５　防犯対策整備計画
（１）整備内容及び事業費内訳
区分	整備内容	金額（円）	
防犯対策整備事業費補助金			
			
合　　計			

（２）施工計画
　　契約予定年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　着工予定年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　竣工予定年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日

（３）補助事業の資金計画
項　　目	金　　額（円）	
市補助金		
運営主体負担金		
	自己資金		
	寄附金		
	その他		
合計		

≪添付資料≫
１　法人登記簿
２　不動産登記簿（建物）
３　借家の場合は、改修に係る建物所有者の同意書の写し
４　工事見積書
５  位置図、周辺図（住宅地図等周辺状況のわかるもの）
６　建物平面図
　　　※ 設置箇所が分かるようにし、各室の名称等を記載すること。
７　写真（整備予定箇所がわかるもの）

別紙１－３　（スプリンクラー未設置施設のみ）
確　　　　約　　　　書

　私は、　　　　　　　　　　　　　において、平成３０年３月までにスプリンクラーを設置することとし、設置しなかった場合には、交付予定である地域共生ステーション防犯対策整備事業費補助金を全額神埼市へ返納します。
　

設置予定年月日　：　　　　　　年　　　月　　　　日

　　　　年　　月　　日
	
　
　神埼市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　 　〔 法人、団体にあっては主たる事務所所在地 〕
住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　
 　　　　　　　　　　 　　　　 〔 法人、団体にあっては法人・団体名、代表者名 〕
(フリガナ) 
法　人　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　㊞　 
　　　　　　　　　　氏　　　名

別紙１－４（別紙１－３を提出した施設のみ）

報　　　告　　　書

　私は、　　　　　　　　　　　　　　において、　　　　年　　月にスプリンクラーを設置したので報告します。

　　※消防用設備検査済証の写しを添付すること。

　　　　年　　月　　日
	
　
　神埼市長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　 　〔 法人、団体にあっては事務所所在地 〕
住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　
 　　　　　　　　　　 　　　　 〔 法人、団体にあっては法人・団体名、代表者名 〕
(フリガナ) 
法　人　名
氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　㊞