様式第６号（第８条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 番　　　　　　　　　号
						　　年　　月　　日

神埼市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
事業主名　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　年度神埼市地域共生ステーション防災対策整備事業費補助金実績報告書

　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号で補助金交付決定の通知があった　　　
年度神埼市地域共生ステーション防災対策整備事業費補助金に係る事業実績について、神埼市補助金等交付規則及び神埼市地域共生ステーション防災対策整備事業費補助金交付要綱の規定により、関係書類を添えて報告します。

（添付書類）
１　神埼市地域共生ステーション防災対策整備事業費補助金精算書：（別紙６－１）
２　事業実績報告書：（別紙６－２）

別紙６－１
神埼市地域共生ステーション防災対策整備事業費補助金精算書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ 単位：円）
補助対象事業名	運営主体の総事業費
A	寄附金その他の収入額
B	差引額
(A－B)
C	対象経費実支出額
D	補助対象額

Ｅ	補助額

Ｆ	既選定額

Ｇ	差引過不足額
(F－G)
H	
建築基準法対応整備費									
スプリンクラー整備費									
合計									

（１）Ａ欄からＤ欄については、事業を実施する施設等におけるそれぞれの額を記入すること。
（２）E欄は、D欄の額から千円未満の端数を切り捨てた額を記入すること。
（３）F欄は、E欄及び本補助金交付要綱に基づく補助額を記入すること。
（４）G欄は、交付決定時の選定額を記入すること。
（５）H欄は、F欄の額からG欄の額を差し引いた額を記入すること。
（６）施設数に応じて、欄を追加して使用すること。

別紙６－２
事業実績報告書

１　施設の名称等
施設名称：
所 在 地：

２　防災対策整備実績
（１）整備内容及び事業費内訳
区分	整備内容	金額（円）	
建築基準法対応整備費			
スプリンクラー整備費			
合計			

（２）施工実績
　　契約年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　着工年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　竣工年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日

（３）財源内訳
項目	金額（円）	
市補助金		
運営主体負担金		
	自己資金		

	寄附金		
	その他		
合　計		

（添付書類）
（１）工事請負契約書、支払領収書等の写し
（２）建築主事への報告書の写し（受理印のあるもの）等
（３）建物平面図（交付申請書に添付したものと同一の場合は省略可）
（４）主要部分の写真（設備設置前後が比較できるようにすること）
（５）別添「検収調書」（又はそれに代わるもの）の写し

別添

検収調書

　　　補助事業名　：　神埼市地域共生ステーション防災対策整備事業

　　　運営主体　：

　　　施設名称　：

　　　施設所在地　：

　上記補助事業について検査を実施した結果、事業計画とおりに完了されていることを確認しました。

　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　報告者
　　　　　　　　　　　　　　　　職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　　　　　検収者
　　　　　　　　　　　　　　　　職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞