様式第４号（第７条関係）

番　　　　　　号
　年　月　日

　 佐賀県健康福祉本部長　様

神埼市長

市町が行う行政事務からの暴力団排除に係る情報提供について（照会）

　このことについて、下記の者が、「佐賀県が行う行政事務からの暴力団排除に関する要綱」第６条第１項（別表第１のア該当）に規定する排除措置対象法人等に該当するかどうかを佐賀県警察本部刑事部長へ照会の上、御回答ください。

記

法人名、商号、名称等
（法人・団体等のみ記載）		
所在地
（個人の場合は、住所）		
役職名
（法人・団体等のみ記載）		
　  フリガナ
氏名（漢字表記）		
生年月日	（明治・大正・昭和・平成・令和）　　年　　月　　日	
性別		
備考		

担当：　　　課 　　　係
担当者：
連絡先：（課直通番号を記載
　　　 　※ 内線番号は不可）