様式第１号（第６条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 番　　　　　　　　　号
　　年　　月　　日

神埼市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
事業主名　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　年度神埼市地域共生ステーション防災対策整備事業費補助金交付申請書

　　　　年度において、神埼市地域共生ステーション防災対策整備事業を実施したいので、金　　　　　　　円を交付されるよう、神埼市補助金等交付規則及び神埼市地域共生ステーション防災対策整備事業費補助金交付要綱の規定により関係書類を添えて申請します。

（添付書類）
１　神埼市地域共生ステーション防災対策整備事業費補助金所要額調書：（別紙１－１）
２　事業実施計画書：（別紙１－２）

別紙１－１
神埼市地域共生ステーション防災対策整備事業費補助金所要額調書
（単位：円）
補助対象事業名	運営主体の総事業費
A	寄附金その他の収入額
B	差引額
(A－B)
C	対象経費実支出予定額
D	補助対象額

Ｅ	補助限度額

Ｆ	選定額

Ｇ	
建築基準法対応整備費								
スプリンクラー整備費								
合計								

（１）Ａ欄からＤ欄については、事業を実施する施設等におけるそれぞれの額を記入すること。
（２）E欄は、D欄の額から千円未満の端数を切り捨てた額を記入すること。
（３）F欄は、本補助金交付要綱に定める補助限度額を記入すること。
（４）G欄は、E欄、F欄の額を比較して、いずれか少ない額を記入すること。
（５）施設数に応じて、欄を追加して使用すること。
別紙１－２
事業実施計画書

１　施設の名称等
運営主体名		
運営主体住所		
代表者職・氏名		
施設名称		
所在地		
電話番号		
開設年		

２　事業の目的及び効果

３　施設での実施サービス等　　　（「制度」とは、介護保険制度や障害者支援費制度など）
サービス内容	サービス対象者
（該当するものにチェック）	１日の
利用定員	1日平均
利用者数	
デイサービス(制度）	□高齢者 □障害児者 	人	人	
　　〃　　（制度外）	□高齢者 □障害児者 □児童 □他(　　      )	人	人	
一時預かり	□高齢者 □障害児者 □児童 □他(　　      )	人	人	
ホームヘルプ（制度）	□高齢者 □障害児者 	人	人	
　　〃　　（制度外）	□高齢者 □障害児者 □児童 □他(　　      )	人	人	
配食サービス	□高齢者 □障害児者 □児童 □他(　　      )	人	人	
泊り	□高齢者 □障害児者 □児童 □他(　　      )	人	人	
送迎サービス	□高齢者 □障害児者 □児童 □他(　　      )	人	人	
サロン	□高齢者 □障害児者 □児童 □他(　　      )	人	人	
その他（　　　 　）	□高齢者 □障害児者 □児童 □他(　　      )	人	人	

４　施設の状況（※該当する箇所にチェック等を記入）
 施設の現況	 □ 民家型（□既存施設改修　□新設）　□ 民家型以外	
 施設の所有形態	 □ 自己所有　　　　□ 借家	
 施設の築年数	　　　年　　　ヶ月	
 建築物の構造	　　　造　　　　階建	
 建築物の延べ面積	 延　　　㎡（うち1階　　　㎡、2階　　　㎡）
　　　　　 （うち利用面積　　　　　㎡）	
建築基準法関係規定への適合証明書等の有無	 □ 有　　　□ 無　（ □100㎡以下のため届出等不要 ）
（建築主事による検査済証や建築主事への工事完了届）	
 防火管理者選任の有無	 □ 有　　　□ 選任予定（　　 月頃）　　□ 無	
 消防用設備の設置状況 	 自動火災報知設備　 □ 有　 □ 無	
	 火災通報装置　　　 □ 有　 □ 無	
	 消火器　　　　　　 □ 有　 □ 無	
	 スプリンクラー　　 □ 有 　□ 無  □不要(275㎡未満のため)	
消防計画策定等状況	 消防計画の策定　　　　　　□ 有　　□ 無	
	 通報・連絡体制の整備　　　□ 有　　□ 無	
	 避難・救出訓練の実施　　　□ 有　　□ 無	
	 自然災害に対する計画　　　□ 有  　□ 無	

５　防災対策整備計画
（１）整備内容及び事業費内訳
区分	整備内容	金額（円）	
建築基準法対応整備費			
スプリンクラー整備費			
合計			

（２）施工計画
　　契約予定年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　着工予定年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　竣工予定年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日

（３）補助事業の資金計画
項目	金額（円）	
市補助金		
運営主体負担金		
	自己資金		
	寄附金		
	その他		
合計		

≪添付資料≫
１　法人登記簿
２　不動産登記簿（建物）
３　借家の場合は、改修に係る建物所有者の同意書の写し
４　建築士による「今回工事による建築基準法の防火避難規定に適合する旨の証明」等
　　（建築基準法対応整備事業を実施する場合）
５　工事見積書
６  位置図、周辺図（住宅地図等周辺状況のわかるもの）
７　建物平面図（改修前及び改修後）
　　　※ 改修内容がわかるようにし、各室の名称等を記載すること。
８　写真（整備予定箇所がわかるもの）