様式第２号（第5条関係）

神埼市本人通知制度登録者名簿

登録年月日	　　　年　　　月　　日	廃止年月日	　　　年　　　月　　日	
氏名又は通称		
生年月日	年　　　月　　　日	性　別	男　・　女	
住　所		
本　籍		
筆頭者