様式第４号（第６条、第１１条関係）
実　施　状　況　報　告　書
（　　 年　　月　　日～　　 年　　月　　日）

年　　月　　日
神埼市長 様

住 所
氏 名　　　　　　　　　　　　　　 印

年　月　日締結した実施許諾契約書　　条の規定に基づき、特許第 　　　　　号（発明等の名　　　　　　 ）の実施状況を次のとおり報告します。

製品別	販売単価	前期末
在 庫
数 量	当 期
生 産
数 量	当 期
販 売
数 量	当期末
在 庫
数 量	当期売上高	
	円					円	

（注）この様式は、必要に応じて適宜変更すること。
（注）各数値が判別できる資料を添付のこと