様式第１号（第２条関係）
実　施　許　諾　申　込　書
年　　月　　日
神埼市長 様
申込人　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　 印

特許権等
下記のとおり、　　　　　　　　　　　の実施をしたいので、許諾されるよう申し込みます。
特許を受ける権利　
記
発明等の名称		
特許等登録年月日		
特許登録番号		
希望実施期間		
希望実施料		
希望実施場所及び名称		
特例適用の希望の有無及び希望の表示方法　(注1)		
その他参考事項		
添付書類
１ 申込経緯及び理由書　　
２ 実施計画書　　
３ 法人にあっては会社定款等、個人にあっては住民票謄本
４ 印鑑証明書　　
５ 法人にあっては２期分の財務諸表（貸借対照表、損益計算書、直近の試算表）及び納税証明書、個人にあっては所得税確定申告書の写し及び納税証明書
６ 事業連携又は技術提携に関する契約書の写し（第４条に定める市外事業者Ⅰとしての実施契約を希望する場合に限る）
（注1）申込人の住所及び氏名は、法人にあっては、その主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名を記入すること。

市では、行政事務全般から暴力団等を排除するため、申請者に暴力団等でない旨の誓約をお願いしています。なお、内容確認のために佐賀県警察本部へ照会を行う場合があります。
この様式に記載された個人情報は、実施許諾事務の目的を達成するため及び裏面の誓約事項の確認のために使用します。また、確認情報は貴殿が市と行う他の契約等における身分確認に利用する場合があります。

県では、行政事務全般から暴力団等を排除するため、申請者に暴力団等でない旨の誓約をお願いしています。なお、内容確認のために佐賀県警察本部へ照会を行う場合があります。
この様式に記載された個人情報は、実施許諾事務の目的を達成するため及び裏面の誓約事項の確認のために使用します。また、確認情報は貴殿が県と行う他の契約等における身分確認に利用する場合があります。

（注2）申請に当たっては、裏面の誓約を確認の上、□にレを記入すること。

【裏　面】
誓　　　　　　　約
私は、このたびの申込みを行うに当たり、次の事項について誓約します。

□	自己又は自社の役員等が、次のいずれにも該当する者ではありません。
また、次のイからキまでに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人ではありません。

ア	暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
イ	暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
ウ	暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者
エ	自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって暴力団又は暴力団員を利用している者
オ	暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与する等直接的又は積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者
カ	暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者
キ	暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者