様式第3号(第3条関係)その3
市長	副市長	（合議）総務課・総合窓口課	所属部長又は
支所長	 所属課長	 所属副課長
・係長	
		部長	課長	副課長係長	係員				

				
（※原本は、総務課保管）

介護休暇申請書

年　　月　　日

神埼市長　　　　様

所属課（局）　
 職名　　
 氏名　　　　　　　　　　㊞

私は、次のとおり介護休暇を受けたいので、関係資料を添えて申請します。
１　被介護者の氏名	　　　　　　　　　　　　　（　　年　　月　　日　生）	
２　職員との続柄		
３　同居の有無		
４　介護の理由
　　	

	
５　休暇の期間	日単位休暇
(２週～6月)	自　　　　　年　　月　　日
至　　　　　年　　月　　日（　　　日間）	
	時間単位休暇
(1日4時間まで)	自　　　　　年　　月　　日
至 　　　　年　　月　　日（　　日間）　　　　　時　　分～　　時　　分	
４　休暇中の連絡先
	（住所）　　
（電話番号）	
※	１．２．３の添付資料として住民票の続柄入りを添付してください。
※	４の添付資料の添付資料として診断書等の内容がわかる資料を添付してください。