様式第3号(第7条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　市公　第　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　届出・申出者　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　神埼市長　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　土地有償譲渡届出　受理書
　　　　　　　　　　　（土地買取希望申出）

　　　下記の土地につき、公有地の拡大の推進に関する法律第４（５）条第１項
　　の届出（申出）を受理いたしました。
　　　なお、お預かりした個人情報は、公有地の拡大の計画的な推進を図るため、土地の買取り協議に係る審査にのみ利用し、ご本人の承諾なしに第三者に提供することはありません。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

	 　登　録　番　号	 　　　　　　　第　　　　　　号		
	 届出（申出）に係る
 土地の所在及び地番
	 　　　市　　　　町　　　　　　　　番地　　外　筆
 　　　　　　　		
	 届出（申出）に係る
 土地の地目、地積	 地目	 地積　　　　　　　　㎡