様式第１号（第６条関係）

神埼市障がい者等緊急時居室確保事業登録申請書

神埼市長　様
年　　月　　日

神埼市障がい者等緊急時居室確保事業実施要綱第６条の規定により登録の申請をします。
また、当該事業の利用にあたり、緊急利用者及びその家族の個人情報については、本事業の円滑な利用のために、その範囲内で使用することに同意します。	
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　（続柄：　　　　）	
電話番号（　　　　）　　－　　　　	
〔代筆者：　　　　　　　　　　　　　　　　代筆の理由：　　　　　　　　　　　　　　〕	
利用者		　　　　印	
	住　　所		
	
障害福祉サービス
受給者証番号

生年月日		
			
	障害支援区分	１・２・３・４・５・６	
連絡先	※１、２のどちらかに〇を付けてください。
１．上記（申請者・利用者）住所・電話番号と同じ
２．その他（特定相談支援事業所など）
　　　住　　所
氏　　名（事業所名）
電話番号―		
世帯状況	世帯員	生年月日	続柄	障害者手帳の有無	備考	
				有　無		
				有　無		
				有　無		
				有　無		
注１）緊急受入の期間は、概ね２日間です。
　２）サービス提供の決定に際して、相談支援事業所等が利用者本人の心身の状況等の確認をさせていただきます。
　３）事業の対象者に該当しないとき又は緊急受入先の事業所において適切なサービスを提供することが困難な場合（医療的ケアが必要な方など）等、サービスの提供を行うことができない場合がありますのでご了承ください。