様式第１１号（第１１条関係）

年　　月　　日

神埼市長　　　　　　　　　様

申請者　住所　神埼市
氏名　　　　　　　　　　　　　㊞

神埼市三世代・新婚世帯同居等促進住宅リフォーム支援事業補助金交付請求書

　　年　　月　　日付、　　第　　　　号で交付決定があった神埼市三世代・新婚世帯同居等促進住宅リフォーム支援事業補助金について、神埼市三世代・新婚世帯同居等促進住宅リフォーム支援事業補助金交付要綱第１１条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１．交付請求額

	円	

２．振込先（申請者名義の振込先をご記入ください。）

金融機関名		銀行
農協
金庫		本店・支店
本所・支所　　　　	
口座種別	１　普通（総合）　　　２　当座　　　３　その他	
口座番号								右詰めでご記入ください	
口座名義人	（フリガナ）