様式第５号（第７条関係）

　　年　　月　　日

神埼市長　　　　　　　　　　様

申請者　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

代表申請者選任届

神埼市三世代・新婚世帯同居等促進住宅リフォーム支援事業補助金の交付について、下記のとおり代表申請者を選定しましたので届け出します。

記

代表申請者	住　所		
	氏　名		
代表申請者以外の住宅の所有者（全員）	住　所		
	氏　名	　　　　　　　　　　　　　㊞	
	住　所		
	氏　名	　　　　　　　　　　　　　㊞	
	住　所		
	氏　名	　　　　　　　　　　　　　㊞	
	住　所		
	氏　名	　　　　　　　　　　　　　㊞