様式第３号（第７条関係）

　　年　　月　　日

神埼市長　　　　　　　　　　様

申請者　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（氏名は自署してください。）

補助金申請に係る資格確認同意書

神埼市三世代・新婚世帯同居等促進住宅リフォーム支援事業補助金交付申請に際し、私（申請者）及び同居等に係る者について、下記の受給資格に関する事項について、市長が確認、照会及び調査することに同意します。

記

１　次に掲げる市税等の滞納がないこと
・市町村民税、固定資産税、軽自動車税及び国民健康保険税
・介護保険料及び後期高齢者医療保険料
・水道使用料
・下水道使用料及び下水道事業受益者負担金（下水道事業受益者分担金）
・個別排水処理施設使用料及び個別排水処理事業受益者分担金
・公営住宅及び公有住宅の家賃
・保育所の保育料
・その他税外収入金

２　住民登録状況

３　市内住宅の所有状況

４　他の補助金の受給状況

５　必要に応じ、暴力団員等又は暴力団若しくは暴力団員等と密接な関係を有する者でないことについて、警察等に照会すること